Das Treeman-Syndrom: Eine medizinhistorische und pathophysiologische Analyse der Epidermodysplasia verruciformis

Autor: DerSchneider

Einleitung

Im Jahr 1922 beschrieben die Dermatologen Felix Lewandowsky und Wilhelm Lutz erstmals eine seltsame Hauterkrankung, die sich durch lebenslange, warzenartige Wucherungen manifestierte. Was sie damals nicht ahnten: Sie hatten eine der rätselhaftesten Erkrankungen der Dermatologie dokumentiert – die später unter dem griffigen, aber irreführenden Namen „Treeman-Syndrom“ weltweite Bekanntheit erlangen sollte. Dieser Artikel beleuchtet die Erkrankung aus medizinhistorischer Perspektive, erklärt die zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen, diskutiert aktuelle Behandlungsansätze und zeigt die gesellschaftliche Dimension einer Krankheit auf, die ihre Träger oft an den Rand der Gemeinschaft drängt.

Lewandowsky und Lutz: Die Erstbeschreibung von 1922

Die medizinische Erstbeschreibung der Epidermodysplasia verruciformis (EV) erfolgte 1922 durch den polnischen Dermatologen Felix Lewandowsky (1879–1921) und seinen Schweizer Kollegen Wilhelm Lutz (1888–1958). In ihrer gemeinsamen Publikation dokumentierten sie den Fall eines jungen Patienten, der bereits im Kindesalter flache, warzenartige Hautveränderungen entwickelte – zunächst an Händen und Füßen, später über den gesamten Körper verteilt.

Bemerkenswert ist die zeitliche Koinzidenz: Lewandowsky verstarb noch im selben Jahr der Publikation, sodass Lutz die weitere Erforschung der Erkrankung allein vorantreiben musste. In der Fachliteratur etablierte sich rasch die Bezeichnung Lewandowsky-Lutz-Dysplasie – ein Begriff, der bis heute in der Dermatopathologie verwendet wird.

Die Erstbeschreiber erkannten bereits zwei wesentliche Charakteristika der Erkrankung:

1. Die manifesterten Hautveränderungen traten bevorzugt an sonnenexponierten Stellen auf
2. Die Läsionen zeigten eine auffällige Resistenz gegenüber zeitgenössischen Therapien

Was sie jedoch nicht wissen konnten: Die Ursache war weder rein dermatologischer noch rein genetischer Natur – es handelte sich um eine komplexe Interaktion zwischen vererbter Immundefizienz und einer weitverbreiteten Virusinfektion.

Nomenklatur und begriffliche Klärung

Der populäre Begriff „Treeman-Syndrom“ verdankt sich der medialen Berichterstattung über Einzelfälle, insbesondere den indonesischen Patienten Dede Koswara (1971–2016). Die pflanzlich anmutenden, baumrindenartigen Hyperkeratosen an seinen Händen und Füßen inspirierten Journalisten zu dieser Bildsprache.

Wichtige begriffliche Klarstellung: Nicht jede Epidermodysplasia verruciformis führt zu diesen extremen Baummann-ähnlichen Wucherungen. Die Mehrzahl der EV-Patienten zeigt lediglich disseminierte, flache Papeln und Plaques. Die schweren, verhornenden, wurzelartigen Formationen stellen eine seltene Unterform dar – meist assoziiert mit spezifischen HPV-Typen und jahrzehntelanger Progression ohne adäquate Therapie.

Medizinische Fachbezeichnungen im Überblick:

Einige Dermatologen lehnen den Begriff „Treeman-Syndrom“ heute ab, da er die Betroffenen auf ein spektakuläres äußeres Merkmal reduziert und die zugrundeliegende schwere Immunstörung sowie das Krebsrisiko unsichtbar macht.

Ätiologie und Pathophysiologie

Genetische Grundlagen

Die klassische Form der EV folgt einem autosomal-rezessiven Erbgang. 2002 gelang der entscheidende molekulargenetische Durchbruch: Ramoz und Kollegen identifizierten auf Chromosom 17q25 die beiden Gene EVER1 (TMC6) und EVER2 (TMC8). Mutationen in diesen Genen sind für etwa 75 Prozent der klassischen EV-Fälle verantwortlich.

Die Funktion der EVER-Proteine besteht in der Regulation des zellulären Zinkhaushalts. Zink ist ein essentieller Cofaktor für zahlreiche virale und zelluläre Proteine – indem EVER1 und EVER2 die Zinkverfügbarkeit kontrollieren, unterdrücken sie normalerweise die Replikation bestimmter HPV-Typen in Keratinozyten. Bei Mutationen entfällt diese Kontrolle.

Die virale Komponente

EV wird nicht vererbt – vererbt wird die Suszeptibilität für bestimmte HPV-Typen. Die eigentliche Erkrankung manifestiert sich erst nach Infektion mit spezifischen Virustypen:

Bemerkenswert ist die Spezifität: EV-assoziierte HPV-Typen verursachen bei immunkompetenten Menschen asymptomatische oder subklinische Infektionen. Erst die genetisch bedingte Immundefizienz der EV-Patienten ermöglicht die massive, lebenslange Viruspersistenz und die charakteristische epidermale Hyperproliferation.

Immunologische Besonderheiten

Die EV stellt eine selektive Immundefizienz dar – die systemische Immunantwort (humoral und zellulär) ist weitgehend intakt. Betroffen ist spezifisch die intrazelluläre Abwehr von HPV in Keratinozyten. Diese Beobachtung war jahrzehntelang rätselhaft, bis die EVER-Funktion aufgeklärt wurde.

Manche Autoren sprechen daher von einer „genetisch determinierten, lokal begrenzten Immundysfunktion“ – eine Formulierung, die das Spannungsfeld zwischen System- und Lokalimmunität gut einfängt.

Klinische Manifestationen

Primäre Hautveränderungen

Die Erkrankung beginnt typischerweise zwischen dem fünften und zwölften Lebensjahr. Kardinalsymptom sind flache, schuppende Papeln in verschiedenen Farbtönen (von hautfarben über rotbraun bis hin zu grau-bläulich). Diese ähneln klinisch flachen Warzen (Verrucae planae) oder Pityriasis versicolor-artigen Flecken.

Drei morphologische Hauptformen lassen sich unterscheiden:

1. Flache, warzenähnliche Papeln – häufig an Handrücken, Fingern, Knie- und Ellenbogenregion
2. Rot-bräunliche bis grau-bläuliche Plaques – vor allem im Gesicht und am Hals
3. Seborrhoische Keratosen-artige Läsionen – vor allem in lichtexponierten Arealen

In der Vollbildvariante (wie beim „Tree Man“) entwickeln sich über Jahre oder Jahrzehnte massive, verhornende Hyperkeratosen, die an ein diffuses, warziges Hornhautgefüge erinnern. Diese Formationen können mechanische Probleme verursachen: Bewegungseinschränkungen, Schmerzen, sekundäre bakterielle Superinfektionen durch Einrisse.

Verlauf und Malignomentwicklung

Der schwerwiegendste Aspekt der EV – und das wesentliche Unterscheidungsmerkmal zu benigneren Warzenerkrankungen – ist die maligne Transformation. Die Zeitspanne zwischen erstem Hautbefund und Karzinomentwicklung beträgt durchschnittlich 20 bis 30 Jahre.

Die malignen Veränderungen treten fast ausschließlich in lichtexponierten Hautarealen auf (Gesicht, Ohrmuscheln, Handrücken, Unterarme). Es handelt sich fast immer um Plattenepithelkarzinome (spinaliome) oder deren Vorstufen (aktinische Keratosen, Morbus Bowen-artige Veränderungen).

Aktuelle Studien berichten von einer Malignomrate zwischen 30 und 70 Prozent – eine bemerkenswerte Spannbreite, die sich durch unterschiedliche Studienpopulationen, HPV-Typen und Nachbeobachtungszeiten erklären lässt.

Diagnostik

Klinische und histopathologische Diagnose

Die Diagnosestellung erfolgt primär klinisch durch einen erfahrenen Dermatologen. Bei unklaren Fällen oder Verdacht auf beginnende maligne Transformation ist eine Hautbiopsie indiziert.

Histopathologische Leitbefunde der EV:

• Epidermale Akanthose (Verbreiterung der Stachelzellschicht)
• Grobkörniges Zytoplasma der Keratinozyten (ballonierende Degeneration)
• bläuliche, vergrößerte Kerne in der oberen Epidermis
• Verhornungsstörungen (Dyskeratosen, parakeratotische Zellverbände)

Elektronenmikroskopisch lassen sich virale Partikel (HPV) in den Zellkernen der oberen Epidermisschichten nachweisen – ein direkter Virusnachweis ist allerdings für die Routinediagnostik nicht erforderlich.

Molekularbiologische Diagnostik

Die definitive genetische Bestätigung erfolgt durch Sequenzierung der EVER1- und EVER2-Gene. Allerdings zeigt etwa ein Viertel der klassischen EV-Patienten keine Mutationen in diesen Genen – was auf weitere, noch nicht identifizierte Genloci hindeutet.

Der HPV-Typ wird durch PCR-basierte Verfahren bestimmt. Dies ist vor allem aus prognostischen Gründen relevant: Der Nachweis von HPV-5 oder HPV-8 erhöht das Malignomrisiko signifikant.

Therapie: Aktuelle Möglichkeiten und Grenzen

Kausale Therapie: Fehlanzeige

Es existiert derzeit keine kausale Therapie der EV. Die genetische Defekte sind nicht korrigierbar, die HPV-Infektion nicht eliminierbar. Einige experimentelle Ansätze – etwa gentherapeutische Verfahren oder Impfstrategien – befinden sich im Frühstadium der Grundlagenforschung.

Symptomatische und präventive Ansätze

Die Behandlungsergebnisse sind insgesamt unbefriedigend. Die multizentrische Arbeitsgruppe „Rare Skin Diseases“ der European Academy of Dermatology bewertet die Datenlage als „gering bis sehr gering“ (Evidenzgrad IV–V nach Oxford). Eine standardisierte Leitlinie existiert nicht – die Therapie muss individuell erfolgen.

Besondere Herausforderung: Malignommanagement

Bei nachgewiesener Malignomtransformation gilt die vollständige chirurgische Exzision mit Sicherheitsabstand als Goldstandard. Aufgrund der multiplen Läsionen und des hohen Rezidivrisikos sind jedoch regelmäßige Nachkontrollen (alle 3–6 Monate) erforderlich.

Bei metastasierten Plattenepithelkarzinomen kommen systemische Therapien (z.B. PD-1-Inhibitoren) zum Einsatz – die Erfahrungen bei EV-Patienten sind jedoch minimal, da dies eine extrem seltene Konstellation darstellt.

Historische Fallserien und moderne Fallberichte

Die „klassischen“ EV-Beschreibungen vor 1950

In den ersten drei Jahrzehnten nach der Erstbeschreibung dokumentierten europäische Dermatologen etwa zwei Dutzend Fälle. Bemerkenswert: Die meisten Patienten zeigten keine extremen Baummann-ähnlichen Wucherungen – die damaligen Fotografien zeigen disseminierte, flache warzenartige Läsionen. Dies widerlegt implizit die populäre Gleichsetzung „EV = Treeman“.

Die erste systematische Fallserie stammt von Sullivan und Ellis (1939) , die sieben Fälle aus den USA zusammenstellten und den Zusammenhang mit HPV erstmals vermuteten (experimentell damals nicht nachweisbar).

Dede Koswara – Der „Tree Man“ als Medienphänomen

Der Indonesier Dede Koswara (1971–2016) ist international das Gesicht des Treeman-Syndroms. Seine Krankengeschichte:

• Erste Hautveränderungen im Jugendalter nach einer Schnittwunde am Knie
• Über Jahre langsame Progression, dann massive Hyperkeratosen an Händen und Füßen
• 2008 Untersuchung durch US-amerikanische Dermatologen (Dr. Anthony Gaspari, University of Maryland)
• Diagnostische Bestätigung: epidermodysplasia verruciformis mit HPV-5 und multiplen anderen HPV-Typen
• Mehrere operative Entfernung der Wucherungen, kombiniert mit Acitretin-Therapie
• Mehrfache Rezidive; Koswara verstarb 2016 im Alter von 45 Jahren an den Folgen einer Lebererkrankung plus wahrscheinlichen Malignomkomplikationen

Koswaras Fall illustriert drei wichtige Punkte:

1. Die Macht medialer Repräsentation: Ein Patient prägt das öffentliche Bild einer ganzen Erkrankung
2. Die Grenzen chirurgischer Therapie bei genetisch bedingter Grunderkrankung
3. Das Spannungsfeld zwischen kurativer Medizin (nicht möglich) und palliativ-symptomatischer Betreuung

Kontroversen und Forschungsdesiderate

Kontroverse 1: Ist die Diagnose „EV“ wirklich homogen?

Neuere genetische Studien deuten darauf hin, dass die klassische Lewandowsky-Lutz-Dysplasie möglicherweise ein Spektrum verschiedener Erkrankungen umfasst. Etwa 25 Prozent der Patienten haben keine EVER-Mutationen – und einige dieser Patienten zeigen atypische Verläufe (z.B. schnellere Progression, andere HPV-Typen). Einige Arbeitsgruppen plädieren für eine Unterteilung in „echte EV“ (EVER-defizient) und „EV-ähnliche Syndrome“ bei anderen Immundefekten. Diese Debatte ist nicht rein akademisch, denn sie beeinflusst Prognose und Therapieentscheidungen.

Kontroverse 2: HPV-Impfung als Prävention für Familienangehörige?

Da EV autosomal-rezessiv vererbt wird, sind Geschwister eines Patienten zu 25 Prozent ebenfalls homozygote Mutationsträger – aber möglicherweise noch nicht mit HPV infiziert. Befürworter argumentieren, dass eine frühzeitige HPV-Impfung (z.B. Gardasil-9) bei diesen Risikopersonen die spätere Läsionsentwicklung verhindern könnte. Kritiker verweisen auf fehlende Studien und die Tatsache, dass die Impfung nur gegen neun HPV-Typen schützt – EV wird jedoch durch mehr als 30 Typen verursacht.

Kontroverse 3: Mediale Darstellung – Aufklärung oder Stigmatisierung?

Die Berichterstattung über „Tree Man“ Fälle folgt oft einer dramatisierenden, sensationalistischen Linie („Der lebende Baum“, „Mann verwandelt sich in Pflanze“). Betroffenenverbände kritisieren dies zurecht als entwürdigend. Die Erkrankung ist tragisch genug – sie benötigt keine sprachliche Überhöhung.

Empfehlung aus medizinethischer Sicht: Der Begriff „Treeman-Syndrom“ sollte in medizinischen Fachpublikationen vermieden werden zugunsten von Lewandowsky-Lutz-Dysplasie oder Epidermodysplasia verruciformis. In der Gesundheitsberichterstattung für Laien ist eine differenzierte Darstellung möglich: „auch bekannt als Treeman-Syndrom, wobei dieser Name die Erkrankung verkürzt darstellt.“

Ausblick: Was kommt nach der Beschreibung?

Die EV-Forschung steht vor drei zentralen Herausforderungen:

1. Grundlagenforschung: Die Funktion der EVER-Gene im Zinkstoffwechsel ist noch nicht vollständig verstanden. Welche zellulären Signalwege werden durch Zinkmangel (oder Zinküberschuss) in Keratinozyten beeinflusst? Ein besseres Verständnis könnte zu zielgerichteten pharmakologischen Ansätzen führen.

2. Prävention der Malignomtransformation: EV-Patienten könnten von regelmäßigen photodynamischen Screenings und frühzeitiger Exzision prämaligner Läsionen profitieren. Hier sind prospektive Registerstudien notwendig.

3. Gentherapie: Theoretisch könnte eine CRISPR/Cas9-basierte Korrektur der EVER-Mutation in Hautstammzellen langfristig die Suszeptibilität aufheben. Dies ist experimentell extrem aufwendig, aber prinzipiell denkbar – allerdings für eine ultrarare Erkrankung wirtschaftlich kaum darstellbar.

Fazit

Die Epidermodysplasia verruciformis ist eine faszinierende, aber tragische Erkrankung an der Schnittstelle von Genetik, Virologie und Immunologie. Ihre medizinhistorische Reise von der Erstbeschreibung durch Lewandowsky und Lutz über die Entschlüsselung der HPV-Assoziation bis hin zur Identifikation der EVER-Gene spiegelt grundlegende Entwicklungen der Molekularmedizin im 20. und 21. Jahrhundert wider.

Gleichzeitig zeigt die öffentliche Wahrnehmung – dominiert vom Bild des „Tree Man“ – die Schieflage zwischen medizinischer Präzision und medialer Vereinfachung. Die Betroffenen benötigen nicht sensationelle Bezeichnungen, sondern kompetente dermatologische Betreuung, regelmäßige Malignomvorsorge und vor allem: Respekt und Teilhabe.

Eine Heilung ist derzeit nicht möglich, aber eine Linderung der Symptome und die Verhinderung tödlicher Karzinome durch frühzeitiges Erkennen – das ist das realistische, aber würdige Therapieziel. Die Seltenheit der Erkrankung darf nicht zu ihrer Unsichtbarkeit führen.

Quellen

1. Lewandowsky F, Lutz W. Ein Fall einer bisher nicht beschriebenen Hauterkrankung (Epidermodysplasia verruciformis). Arch Dermatol Syph. 1922;141(2):193-203.
2. Ramoz N, Rueda LA, Bouadjar B, et al. Mutations in two adjacent novel genes are associated with epidermodysplasia verruciformis. Nat Genet. 2002;32(4):579-581.
3. Majewski S, Jablonska S. Epidermodysplasia verruciformis as a model of human papillomavirus-induced genetic cancer of the skin. Arch Dermatol. 1995;131(11):1312-1318.
4. Gaspari AA, Zinn Z, Hsu S. Epidermodysplasia verruciformis: a genetic model of oncogenic human papillomavirus-induced skin cancer. J Invest Dermatol. 2008;128(10):2352-2354.
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